Inschrijven UNIEK 2021-2022 -

Naam speler *

Voor-/ en achternaam

M/V *

Jongen

Meisje

Geboortedatum *

dd-mm-jj

Woonplaats *

Mobiel

Nummer mobiel speler (indien van toepassing)

E-mail adres speler

Mailadres speler (indien van toepassing)

Gezinssituatie *

Thuiswonend

Pleeggezin

Ouders gescheiden

Broers/zussen

anders, nl.

Naam ouder/verzorger *

Telefoonnummer ouder/verzorger *

bij voorkeur mobiel

E-mail ouder/verzorger *

Is er sprake van een beperking? *

Verstandelijk

Fysiek

Een stoornis in het autisme spectrum

Geen beperking

Zorgtoezicht noodzakelijk? *

Ja

Nee

Zo ja, waarom?

Medicatie:

Indien van toepassing.

Algemene voorwaarden *

Hiermee verklaar ik/verklaren wij akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van Stichting Gekkoo.

www.gekkoo.nl/algemene-voorwaarden

Extra informatie die voor Gekkoo van belang kan zijn

Toedienen geneesmiddelen *

Hiermee ga ik/gaan wij akkoord met de verklaring omtrent het aanreiken/toedienen van geneesmiddelen.

www.gekkoo.nl/medicatie

Toestemming publicaties foto’s en video’s *

Ja

Nee

Bij Gekkoo worden opnames (foto’s en video’s) gemaakt van uw kind ter ondersteuning van de lessen en bij gelegenheid ook voor promotiemateriaal. Er wordt uiteraard zorgvuldig omgegaan met dit materiaal. Het is echter – in het kader van ons privacybeleid – van belang uw toestemming te vragen voor het gebruik van foto’s en video’s van uw zoon/dochter. U kunt deze toestemming te allen tijde intrekken door een mail te sturen naar kantoor@gekkoo.nl.

Incidentele helpende handen gezocht? Noteer mij maar! *

Ja

Nee

Voor de organisatie van onze producties en kleinschalige evenementen zijn wij altijd op zoek naar mensen die incidenteel een helpende hand willen bieden. Het is mogelijk dat wij u in de loop van het seizoen benaderen met de vraag of u hiertoe bereid bent. U kunt hieronder bij opmerkingen aangeven op welk gebied u expertise heeft die bij de organisatie mogelijk van belang kan zijn (beroepsmatig of anderszins).

reCAPTCHA